ព័ត៌មាន

មហារីកសួតមិនមែនកោសិកាតូច (NSCLC) មានប្រហែល 80%-85% នៃចំនួនមហារីកសួតសរុប ហើយការវះកាត់វះកាត់គឺជាមធ្យោបាយដ៏មានប្រសិទ្ធភាពបំផុតសម្រាប់ការព្យាបាលរ៉ាឌីកាល់នៃ NSCLC ដំណាក់កាលដំបូង។ ទោះបីជាយ៉ាងណាក៏ដោយ ជាមួយនឹងការថយចុះត្រឹមតែ 15% នៃការកើតឡើងវិញ និងការធ្វើឱ្យប្រសើរឡើង 5% ក្នុងការរស់រានមានជីវិតរយៈពេល 5 ឆ្នាំបន្ទាប់ពីការព្យាបាលដោយប្រើគីមីម្តងៗ វាមានតម្រូវការផ្នែកព្យាបាលដ៏ធំធេងដែលមិនអាចដោះស្រាយបាន។

ការព្យាបាលតាមប្រព័ន្ធការពាររាងកាយ Perioperative immunotherapy សម្រាប់ NSCLC គឺជាចំណុចក្តៅនៃការស្រាវជ្រាវថ្មីមួយក្នុងប៉ុន្មានឆ្នាំចុងក្រោយនេះ ហើយលទ្ធផលនៃការធ្វើតេស្តគ្រប់គ្រងដោយចៃដន្យដំណាក់កាលទី 3 មួយចំនួនបានបង្កើតទីតាំងសំខាន់នៃការព្យាបាលដោយប្រើ immunotherapy ។

ការព្យាបាលដោយភាពស៊ាំសម្រាប់អ្នកជំងឺដែលមានជំងឺមហារីកសួតមិនមែនកោសិកាតូចដំណាក់កាលដំបូង (NSCLC) មានការរីកចម្រើនគួរឱ្យកត់សម្គាល់ក្នុងប៉ុន្មានឆ្នាំថ្មីៗនេះ ហើយយុទ្ធសាស្រ្តនៃការព្យាបាលនេះមិនត្រឹមតែពង្រីកការរស់រានមានជីវិតរបស់អ្នកជំងឺប៉ុណ្ណោះទេ ប៉ុន្តែថែមទាំងធ្វើអោយប្រសើរឡើងនូវគុណភាពនៃជីវិត ដោយផ្តល់នូវការបន្ថែមដ៏មានប្រសិទ្ធភាពដល់ការវះកាត់បែបបុរាណ។

អាស្រ័យលើពេលដែលការព្យាបាលដោយភាពស៊ាំត្រូវបានគ្រប់គ្រង មានលំនាំសំខាន់បីនៃការព្យាបាលដោយភាពស៊ាំក្នុងការព្យាបាល NSCLC ដំណាក់កាលដំបូងដែលអាចដំណើរការបាន៖

1. Neoadjuvant immunotherapy តែម្នាក់ឯង៖ ការព្យាបាលដោយភាពស៊ាំត្រូវបានអនុវត្តមុនពេលវះកាត់ ដើម្បីកាត់បន្ថយទំហំនៃដុំសាច់ និងកាត់បន្ថយហានិភ័យនៃការកើតឡើងវិញ។ ការសិក្សា CheckMate 816 [1] បានបង្ហាញថា ការព្យាបាលដោយប្រើអង្គបដិប្រាណរួមជាមួយនឹងការព្យាបាលដោយប្រើគីមីបានធ្វើឱ្យប្រសើរឡើងយ៉ាងខ្លាំងនូវការរស់រានមានជីវិតដោយគ្មានព្រឹត្តិការណ៍ (EFS) ក្នុងដំណាក់កាល neoadjuvant បើប្រៀបធៀបទៅនឹងការព្យាបាលដោយប្រើគីមីតែម្នាក់ឯង។ លើសពីនេះ ការព្យាបាលដោយប្រើថ្នាំ immunotherapy neoadjuvant ក៏អាចកាត់បន្ថយអត្រានៃការកើតឡើងវិញ ខណៈពេលដែលធ្វើអោយប្រសើរឡើងនូវអត្រាឆ្លើយតបពេញលេញខាងរោគសាស្ត្រ (pCR) របស់អ្នកជំងឺ ដោយហេតុនេះកាត់បន្ថយលទ្ធភាពនៃការកើតឡើងវិញក្រោយការវះកាត់។
2. Perioperative immunotherapy (neoadjuvant + adjuvant)៖ ក្នុងទម្រង់នេះ ការព្យាបាលដោយថ្នាំ immunotherapy ត្រូវបានគ្រប់គ្រងមុន និងក្រោយការវះកាត់ ដើម្បីបង្កើនប្រសិទ្ធភាព antitumor របស់វា និងបន្ថែមនូវដំបៅដែលនៅសេសសល់តិចតួចបំផុតបន្ទាប់ពីការវះកាត់។ គោលដៅស្នូលនៃគំរូនៃការព្យាបាលនេះគឺដើម្បីកែលម្អអត្រារស់រានមានជីវិតរយៈពេលវែង និងអត្រាព្យាបាលសម្រាប់អ្នកជំងឺដុំសាច់ ដោយរួមបញ្ចូលគ្នានូវការព្យាបាលដោយភាពស៊ាំនៅដំណាក់កាល neoadjuvant (មុនការវះកាត់) និង adjuvant (ក្រោយការវះកាត់) ។ ពាក្យគន្លឹះ 671 គឺជាតំណាងនៃគំរូនេះ [2] ។ ក្នុងនាមជាការសាកល្បងដែលគ្រប់គ្រងដោយចៃដន្យតែមួយគត់ (RCT) ជាមួយនឹង EFS វិជ្ជមាន និង OS endpoints វាបានវាយតម្លៃប្រសិទ្ធភាពនៃ palizumab រួមបញ្ចូលគ្នាជាមួយនឹងការព្យាបាលដោយប្រើគីមីក្នុងដំណាក់កាលដែលអាចផ្លាស់ប្តូរបានក្នុងរយៈពេល Ⅱ, ⅢA, និង ⅢB (N2) NSCLC អ្នកជំងឺ។ បើប្រៀបធៀបជាមួយនឹងការព្យាបាលដោយប្រើគីមីតែមួយមុខ, pembrolizumab រួមបញ្ចូលគ្នាជាមួយនឹងការព្យាបាលដោយប្រើគីមីបានពង្រីក EFS ជាមធ្យមដោយ 2.5 ឆ្នាំ និងកាត់បន្ថយហានិភ័យនៃការវិវត្តនៃជំងឺ ការកើតឡើងវិញ ឬការស្លាប់ចំនួន 41% ។ KEYNOTE-671 ក៏ជាការសិក្សា immunotherapy ដំបូងដើម្បីបង្ហាញពីអត្ថប្រយោជន៍នៃការរស់រានមានជីវិតទាំងមូល (OS) នៅក្នុង NSCLC ដែលអាចផ្លាស់ប្តូរបានជាមួយនឹងការថយចុះ 28% នៃហានិភ័យនៃការស្លាប់ (HR, 0.72) ដែលជាចំណុចសំខាន់ក្នុងការព្យាបាលដោយ neoadjuvant និង adjuvant immunotherapy សម្រាប់ NSCLC ដំណាក់កាលដំបូងដែលអាចដំណើរការបាន។

3. ការព្យាបាលដោយប្រើ immunotherapy តែឯង៖ ក្នុងទម្រង់នេះ អ្នកជំងឺមិនបានទទួលការព្យាបាលដោយថ្នាំមុនពេលវះកាត់ទេ ហើយថ្នាំ immunodrug ត្រូវបានប្រើបន្ទាប់ពីការវះកាត់ដើម្បីការពារការកើតឡើងវិញនៃដុំសាច់ដែលនៅសេសសល់ ដែលសាកសមសម្រាប់អ្នកជំងឺដែលមានហានិភ័យនៃការកើតឡើងវិញខ្ពស់។ ការសិក្សា IMpower010 បានវាយតម្លៃប្រសិទ្ធភាពនៃ attilizumab ក្រោយការវះកាត់ ធៀបនឹងការព្យាបាលដោយជំនួយដ៏ល្អប្រសើរចំពោះអ្នកជំងឺដែលមានដំណាក់កាល IB ទៅ IIIA (AJCC 7th edition) NSCLC [3] ។ លទ្ធផលបានបង្ហាញថា ការព្យាបាលបន្ថែមជាមួយ attilizumab បានអូសបន្លាយយ៉ាងខ្លាំងនូវការរស់រានមានជីវិតដោយគ្មានជំងឺ (DFS) នៅក្នុងអ្នកជំងឺវិជ្ជមាន PD-L1 នៅដំណាក់កាល ⅱ ទៅ ⅢA ។ លើសពីនេះ ការសិក្សា KEYNOTE-091/PEARLS បានវាយតម្លៃប្រសិទ្ធភាពនៃ pembrolizumab ជាការព្យាបាលបន្ថែមចំពោះអ្នកជំងឺដែលបានផ្លាស់ប្តូរទាំងស្រុងដែលមានដំណាក់កាល IB ទៅ IIIA NSCLC [4] ។ Pabolizumab ត្រូវបានអូសបន្លាយយ៉ាងខ្លាំងនៅក្នុងចំនួនប្រជាជនសរុប (HR, 0.76) ជាមួយនឹង DFS ជាមធ្យម 53.6 ខែនៅក្នុងក្រុម Pabolizumab និង 42 ខែនៅក្នុងក្រុម placebo ។ នៅក្នុងក្រុមរងនៃអ្នកជំងឺដែលមានពិន្ទុសមាមាត្រដុំសាច់ PD-L1 (TPS) ≥50% ទោះបីជា DFS ត្រូវបានអូសបន្លាយក្នុងក្រុម Pabolizumab ក៏ដោយ ភាពខុសគ្នារវាងក្រុមទាំងពីរមិនសំខាន់ជាស្ថិតិទេ ដោយសារទំហំគំរូតូច ហើយការតាមដានយូរជាងនេះ គឺចាំបាច់ដើម្បីបញ្ជាក់។

យោងទៅតាមថាតើការព្យាបាលដោយភាពស៊ាំត្រូវបានផ្សំជាមួយថ្នាំដទៃទៀត ឬវិធានការព្យាបាល និងរបៀបរួមបញ្ចូលគ្នានោះ កម្មវិធីនៃការព្យាបាលដោយប្រើ immunotherapy neoadjuvant និង adjuvant immunotherapy អាចបែងចែកជាបីទម្រង់សំខាន់ៗដូចខាងក្រោមៈ

1. ការព្យាបាលដោយភាពស៊ាំតែមួយ៖ ការព្យាបាលប្រភេទនេះរួមមានការសិក្សាដូចជា LCMC3 [5], IMpower010 [3], KEYNOTE-091/PEARLS [4], BR.31 [6] និង ANVIL [7] ដែលត្រូវបានកំណត់លក្ខណៈដោយការប្រើប្រាស់ថ្នាំ immunotherapy តែមួយជាការព្យាបាលបន្ថែម (ថ្មី) ។
2. ការរួមបញ្ចូលគ្នានៃការព្យាបាលដោយភាពស៊ាំ និងការព្យាបាលដោយគីមី៖ ការសិក្សាបែបនេះរួមមាន KEYNOTE-671 [2], CheckMate 77T [8], AEGEAN [9], RATIONALE-315 [10], Neotorch [11] និង IMpower030 [12] ។ ការសិក្សាទាំងនេះបានពិនិត្យទៅលើឥទ្ធិពលនៃការរួមបញ្ចូលគ្នានៃការព្យាបាលដោយភាពស៊ាំ និងការព្យាបាលដោយប្រើគីមីនៅក្នុងរយៈពេល perioperative ។
3. ការរួមបញ្ចូលគ្នានៃការព្យាបាលដោយភាពស៊ាំជាមួយនឹងវិធីព្យាបាលផ្សេងទៀត៖ (1) ការរួមផ្សំជាមួយនឹងថ្នាំ immunodrugs ផ្សេងទៀត៖ ឧទាហរណ៍ cytotoxic T lymphocyte-associated antigen 4 (CTLA-4) ត្រូវបានបញ្ចូលគ្នាក្នុងការធ្វើតេស្ត NEOSTAR [13] ហ្សែនសកម្ម lymphocyte 3 (LAG-3) អង្គបដិប្រាណត្រូវបានបញ្ចូលគ្នានៅក្នុង NEO-testin-cell និង NEO-Predictin-1 ។ រចនាសម្ព័ន្ធ ITIM ត្រូវបានរួមបញ្ចូលគ្នានៅក្នុងការធ្វើតេស្ត SKYSCRAPER 15 ការសិក្សាដូចជាការរួមបញ្ចូលអង់ទីករ TIGIT [15] បានបង្កើនប្រសិទ្ធភាពប្រឆាំងនឹងដុំសាច់តាមរយៈការរួមផ្សំនៃថ្នាំភាពស៊ាំ។ (2) រួមបញ្ចូលគ្នាជាមួយនឹងការព្យាបាលដោយវិទ្យុសកម្ម៖ ឧទាហរណ៍ duvaliumab រួមបញ្ចូលគ្នាជាមួយនឹងការព្យាបាលដោយវិទ្យុសកម្មស្តេរ៉េអូតាកទិក (SBRT) ត្រូវបានរចនាឡើងដើម្បីបង្កើនប្រសិទ្ធភាពព្យាបាលនៃ NSCLC ដំបូង [16]; (3) ការរួមផ្សំជាមួយនឹងថ្នាំប្រឆាំងអុកស៊ីតកម្ម៖ ឧទាហរណ៍ ការសិក្សា EAST ENERGY [17] បានស្វែងយល់ពីប្រសិទ្ធភាពរួមនៃ ramumab រួមបញ្ចូលគ្នាជាមួយនឹងការព្យាបាលដោយភាពស៊ាំ។ ការស្វែងយល់ពីវិធីព្យាបាលដោយភាពស៊ាំច្រើនបង្ហាញថាយន្តការនៃការអនុវត្តនៃការព្យាបាលដោយភាពស៊ាំក្នុងដំណាក់កាលវះកាត់នៅតែមិនទាន់យល់ច្បាស់នៅឡើយ។ ទោះបីជាការព្យាបាលដោយប្រើអង្គបដិប្រាណតែមួយបានបង្ហាញពីលទ្ធផលវិជ្ជមានក្នុងការព្យាបាលដោយប្រើពេលតែមួយក៏ដោយ ដោយការរួមបញ្ចូលគ្នារវាងការព្យាបាលដោយគីមី ការព្យាបាលដោយវិទ្យុសកម្ម ការព្យាបាលដោយ antiangiogenic និងថ្នាំទប់ស្កាត់ការទប់ស្កាត់ភាពស៊ាំផ្សេងទៀតដូចជា CTLA-4, LAG-3 និង TIGIT អ្នកស្រាវជ្រាវសង្ឃឹមថានឹងបង្កើនប្រសិទ្ធភាពនៃការព្យាបាលដោយភាពស៊ាំ។

នៅតែមិនទាន់មានការសន្និដ្ឋានអំពីវិធីល្អបំផុតនៃការព្យាបាលដោយភាពស៊ាំសម្រាប់ NSCLC ដំណាក់កាលដំបូងដែលអាចដំណើរការបាន ជាពិសេសថាតើការព្យាបាលដោយប្រើ immunotherapy perioperative បើប្រៀបធៀបជាមួយនឹងការព្យាបាលដោយ immunotherapy neoadjuvant តែឯង និងថាតើការព្យាបាលដោយប្រើ immunotherapy បន្ថែមអាចនាំមកនូវផលប៉ះពាល់បន្ថែមយ៉ាងសំខាន់ក៏ដោយ វានៅតែមានការខ្វះខាតនៃលទ្ធផលសាកល្បងប្រៀបធៀបដោយផ្ទាល់។
Forde et al ។ បានប្រើការវិភាគទម្ងន់នៃពិន្ទុ propensity របស់ exploratory ដើម្បីក្លែងធ្វើប្រសិទ្ធភាពនៃការសាកល្បងដែលបានគ្រប់គ្រងដោយចៃដន្យ និងបានកែសម្រួលលក្ខណៈប្រជាសាស្រ្ត និងលក្ខណៈជំងឺជាមូលដ្ឋានក្នុងចំណោមអ្នកសិក្សាផ្សេងៗគ្នា ដើម្បីកាត់បន្ថយឥទ្ធិពលនៃកត្តាទាំងនេះដែលធ្វើឱ្យលទ្ធផលនៃ CheckMate 816 [1] និង CheckMate 77T [8] កាន់តែប្រៀបធៀប។ ពេលវេលាតាមដានជាមធ្យមគឺ 29.5 ខែ (CheckMate 816) និង 33.3 ខែ (CheckMate 77T) រៀងគ្នា ដោយផ្តល់ពេលវេលាតាមដានគ្រប់គ្រាន់ដើម្បីសង្កេតមើល EFS និងវិធានការប្រសិទ្ធភាពសំខាន់ៗផ្សេងទៀត។
នៅក្នុងការវិភាគទម្ងន់ HR នៃ EFS គឺ 0.61 (95% CI, 0.39 ដល់ 0.97) ដែលបង្ហាញពីហានិភ័យទាបនៃការកើតឡើងវិញ ឬការស្លាប់ 39% នៅក្នុងក្រុមការព្យាបាលដោយប្រើគីមីរួមបញ្ចូលគ្នា nabuliumab perioperative nabuliumab (CheckMate 77T mode) បើប្រៀបធៀបជាមួយនឹងការព្យាបាលដោយ neoadjuvant nabuliumab (រួមបញ្ចូលគ្នា 1M chemo group) ។ ក្រុមការព្យាបាលដោយប្រើគីមីនៃ nebuliuzumab បូកបានបង្ហាញពីអត្ថប្រយោជន៍តិចតួចចំពោះអ្នកជំងឺទាំងអស់នៅដំណាក់កាលមូលដ្ឋាន ហើយប្រសិទ្ធភាពកាន់តែច្បាស់ចំពោះអ្នកជំងឺដែលមានដុំសាច់ PD-L1 តិចជាង 1% (កាត់បន្ថយហានិភ័យនៃការកើតឡើងវិញ ឬស្លាប់ 49%) ។ លើសពីនេះទៀតសម្រាប់អ្នកជំងឺដែលបរាជ័យក្នុងការសម្រេចបាននូវ pCR ក្រុមការព្យាបាលដោយប្រើគីមីរួមបញ្ចូលគ្នា nabuliumab បានបង្ហាញពីអត្ថប្រយោជន៍កាន់តែច្រើននៃ EFS (ការថយចុះ 35% នៃហានិភ័យនៃការកើតឡើងវិញឬការស្លាប់) ជាងក្រុមការព្យាបាលដោយប្រើគីមីរួមបញ្ចូលគ្នា neoadjuvant nabuliumab ។ លទ្ធផលទាំងនេះបង្ហាញថាគំរូ immunotherapy perioperative គឺមានប្រយោជន៍ជាងគំរូ immunotherapy neoadjuvant តែម្នាក់ឯង ជាពិសេសចំពោះអ្នកជំងឺដែលមានការបញ្ចេញមតិ PD-L1 ទាប និងសំណល់ដុំសាច់បន្ទាប់ពីការព្យាបាលដំបូង។
ទោះជាយ៉ាងណាក៏ដោយ ការប្រៀបធៀបដោយប្រយោលមួយចំនួន (ដូចជាការវិភាគមេតា) មិនបានបង្ហាញពីភាពខុសប្លែកគ្នាខ្លាំងនៅក្នុងការរស់រានមានជីវិតរវាងការព្យាបាលដោយភាពស៊ាំនឹងថ្នាំ neoadjuvant និងការព្យាបាលដោយប្រើ immunotherapy perioperative [18] ។ ការវិភាគមេតាដោយផ្អែកលើទិន្នន័យរបស់អ្នកជំងឺម្នាក់ៗបានរកឃើញថាការព្យាបាលដោយប្រើ immunotherapy perioperative និងការព្យាបាលដោយ neoadjuvant មានលទ្ធផលស្រដៀងគ្នាលើ EFS នៅក្នុងក្រុមរង pCR និងមិនមែន PCR ចំពោះអ្នកជំងឺដែលមាន NSCLC ដំណាក់កាលដំបូងដែលអាចដំណើរការបាន [19] ។ លើសពីនេះទៀតការរួមចំណែកនៃដំណាក់កាល immunotherapy adjuvant ជាពិសេសបន្ទាប់ពីអ្នកជំងឺសម្រេចបាន pCR នៅតែជាចំណុចចម្រូងចម្រាសនៅក្នុងគ្លីនិក។
ថ្មីៗនេះ គណៈកម្មាធិការប្រឹក្សាផ្នែកឱសថផ្នែកមហារីករបស់សហរដ្ឋអាមេរិក និងរដ្ឋបាលចំណីអាហារ និងឱសថ (FDA) បានពិភាក្សាអំពីបញ្ហានេះ ដោយសង្កត់ធ្ងន់ថា តួនាទីជាក់លាក់នៃការព្យាបាលដោយថ្នាំ immunotherapy នៅតែមិនច្បាស់លាស់ [20] ។ វាត្រូវបានពិភាក្សាថា: (1) វាពិបាកក្នុងការបែងចែកឥទ្ធិពលនៃដំណាក់កាលនីមួយៗនៃការព្យាបាល: ដោយសារតែកម្មវិធី perioperative មានពីរដំណាក់កាលគឺ neoadjuvant និង adjuvant វាពិបាកក្នុងការកំណត់ការរួមចំណែកបុគ្គលនៃដំណាក់កាលនីមួយៗចំពោះឥទ្ធិពលរួមដែលធ្វើឱ្យពិបាកក្នុងការកំណត់ថាតើដំណាក់កាលណាដែលធ្ងន់ធ្ងរជាងឬថាតើដំណាក់កាលទាំងពីរចាំបាច់ត្រូវអនុវត្តក្នុងពេលដំណាលគ្នា។ (2) លទ្ធភាពនៃការព្យាបាលហួសហេតុ៖ ប្រសិនបើការព្យាបាលដោយភាពស៊ាំត្រូវបានចូលរួមនៅក្នុងដំណាក់កាលនៃការព្យាបាលទាំងពីរ វាអាចបណ្តាលឱ្យអ្នកជំងឺទទួលការព្យាបាលលើស និងបង្កើនហានិភ័យនៃផលប៉ះពាល់។ (3) បន្ទុកការព្យាបាលកើនឡើង៖ ការព្យាបាលបន្ថែមក្នុងដំណាក់កាលព្យាបាលបន្ថែមអាចនាំឱ្យមានបន្ទុកព្យាបាលកាន់តែខ្ពស់សម្រាប់អ្នកជំងឺ ជាពិសេសប្រសិនបើមានភាពមិនច្បាស់លាស់អំពីការរួមចំណែករបស់វាចំពោះប្រសិទ្ធភាពរួម។ ជាការឆ្លើយតបទៅនឹងការជជែកពិភាក្សាខាងលើ ដើម្បីទាញសេចក្តីសន្និដ្ឋានច្បាស់លាស់ ការសាកល្បងដែលគ្រប់គ្រងដោយចៃដន្យដែលបានរចនាយ៉ាងតឹងរ៉ឹងបន្ថែមទៀត គឺត្រូវការជាចាំបាច់សម្រាប់ការផ្ទៀងផ្ទាត់បន្ថែមទៀតនាពេលអនាគត។