ព័ត៌មាន

ជំងឺរលាកសួត Nosocomial គឺជាការឆ្លងមេរោគ nosocomial ទូទៅបំផុត និងធ្ងន់ធ្ងរ ដែលក្នុងនោះ ជំងឺរលាកសួតដែលទាក់ទងនឹងប្រព័ន្ធខ្យល់ (VAP) មានចំនួន 40% ។ VAP ដែលបង្កឡើងដោយភ្នាក់ងារបង្ករោគ នៅតែជាបញ្ហាគ្លីនិកដ៏លំបាកមួយ។ អស់រយៈពេលជាច្រើនឆ្នាំ គោលការណ៍ណែនាំបានណែនាំនូវអន្តរាគមន៍ជាច្រើន (ដូចជាការសម្រាកតាមគោលដៅ ការកើនឡើងក្បាល) ដើម្បីការពារ VAP ប៉ុន្តែ VAP កើតឡើងចំពោះអ្នកជំងឺរហូតដល់ 40% ដែលមានបំពង់ខ្យល់ ដែលបណ្តាលឱ្យស្នាក់នៅមន្ទីរពេទ្យយូរ បង្កើនការប្រើប្រាស់ថ្នាំអង់ទីប៊ីយោទិច និងការស្លាប់។ មនុស្សតែងតែស្វែងរកវិធានការបង្ការដែលមានប្រសិទ្ធភាពជាងមុន។

ជំងឺរលាកសួតដែលពាក់ព័ន្ធដោយម៉ាស៊ីនខ្យល់ (VAP) គឺជាការចាប់ផ្តើមថ្មីនៃជំងឺរលាកសួតដែលវិវត្តន៍ 48 ម៉ោងបន្ទាប់ពីការបញ្ចូលបំពង់ខ្យល់ ហើយជាការឆ្លងមេរោគ nosocomial ទូទៅបំផុត និងស្លាប់នៅក្នុងអង្គភាពថែទាំដែលពឹងផ្អែកខ្លាំង (ICU) ។ គោលការណ៍ណែនាំស្តីពីជំងឺឆ្លងអាមេរិកឆ្នាំ 2016 បានបែងចែក VAP ពីនិយមន័យនៃជំងឺរលាកសួតដែលទទួលបានពីមន្ទីរពេទ្យ (HAP) (HAP សំដៅលើជំងឺរលាកសួតដែលកើតឡើងបន្ទាប់ពីការសម្រាកនៅមន្ទីរពេទ្យដោយគ្មានបំពង់ tracheal និងមិនទាក់ទងនឹងខ្យល់ចេញចូលមេកានិច VAP គឺជាជំងឺរលាកសួតបន្ទាប់ពីការបញ្ចូលបំពង់ខ្យល់នៅអឺរ៉ុប) និងប្រភេទ VAP ពិសេសនៃសង្គម នៃ HAP [1-3] ។

ចំពោះអ្នកជំងឺដែលទទួលខ្យល់ចេញចូលមេកានិច ឧប្បត្តិហេតុនៃ VAP មានចាប់ពី 9% ទៅ 27% អត្រាមរណភាពត្រូវបានប៉ាន់ប្រមាណថា 13% ហើយវាអាចនាំអោយមានការកើនឡើងនៃការប្រើប្រាស់ថ្នាំអង់ទីប៊ីយោទិចជាប្រព័ន្ធ ខ្យល់ចេញចូលមេកានិចយូរ ការស្នាក់នៅ ICU យូរ និងការកើនឡើងថ្លៃដើម [4-6] ។ HAP/VAP ចំពោះអ្នកជំងឺដែលមិនមានប្រព័ន្ធភាពស៊ាំជាធម្មតាបណ្តាលមកពីការឆ្លងមេរោគបាក់តេរី ហើយការចែកចាយនៃភ្នាក់ងារបង្កជំងឺទូទៅ និងលក្ខណៈធន់ទ្រាំរបស់ពួកគេប្រែប្រួលទៅតាមតំបន់ ថ្នាក់មន្ទីរពេទ្យ ចំនួនអ្នកជំងឺ និងការប៉ះពាល់នឹងថ្នាំអង់ទីប៊ីយោទិច និងការផ្លាស់ប្តូរតាមពេលវេលា។ Pseudomonas aeruginosa គ្របដណ្តប់លើភ្នាក់ងារបង្ករោគដែលទាក់ទងនឹង VAP នៅអឺរ៉ុប និងអាមេរិក ខណៈដែល Acinetobacter baumannii ជាច្រើនទៀតត្រូវបានដាក់ឱ្យនៅដាច់ដោយឡែកពីគេនៅក្នុងមន្ទីរពេទ្យកម្រិតទីបីក្នុងប្រទេសចិន។ មួយភាគបីទៅពាក់កណ្តាលនៃការស្លាប់ដែលទាក់ទងនឹង VAP ទាំងអស់គឺបណ្តាលមកពីការឆ្លងមេរោគដោយផ្ទាល់ ជាមួយនឹងអត្រាមរណភាពនៃករណីដែលបណ្តាលមកពី Pseudomonas aeruginosa និង acinetobacter ខ្ពស់ជាង [7,8] ។

ដោយសារភាពខុសធម្មតានៃ VAP ភាពជាក់លាក់នៃការធ្វើរោគវិនិច្ឆ័យនៃការបង្ហាញគ្លីនិករបស់វា ការថតរូបភាព និងការធ្វើតេស្តមន្ទីរពិសោធន៍មានកម្រិតទាប ហើយជួរនៃការវិនិច្ឆ័យឌីផេរ៉ង់ស្យែលគឺធំទូលាយ ដែលធ្វើឱ្យវាពិបាកក្នុងការធ្វើរោគវិនិច្ឆ័យ VAP ទាន់ពេល។ ក្នុងពេលជាមួយគ្នានេះ ភាពធន់នឹងបាក់តេរីបង្កបញ្ហាប្រឈមយ៉ាងធ្ងន់ធ្ងរចំពោះការព្យាបាល VAP ។ វាត្រូវបានគេប៉ាន់ប្រមាណថាហានិភ័យនៃការបង្កើត VAP គឺ 3% / ថ្ងៃក្នុងអំឡុងពេល 5 ថ្ងៃដំបូងនៃការប្រើប្រាស់ខ្យល់មេកានិច 2% / ថ្ងៃរវាង 5 ទៅ 10 ថ្ងៃនិង 1% / ថ្ងៃសម្រាប់នៅសល់នៃពេលវេលា។ ឧប្បត្តិហេតុខ្ពស់បំផុតជាទូទៅកើតឡើងបន្ទាប់ពី 7 ថ្ងៃនៃខ្យល់ចេញចូល ដូច្នេះមានបង្អួចដែលការឆ្លងអាចត្រូវបានការពារនៅដើមឆ្នាំ [9,10] ។ ការសិក្សាជាច្រើនបានពិនិត្យមើលការការពារ VAP ប៉ុន្តែទោះបីជាមានការស្រាវជ្រាវជាច្រើនទសវត្សរ៍ និងការព្យាយាមដើម្បីការពារ VAP (ដូចជាការជៀសវាងការបញ្ចូលបំពង់ខ្យល់ ការការពារការចាក់សារជាថ្មី កាត់បន្ថយភាពស្ងប់ស្ងាត់ ការលើកក្បាលគ្រែពី 30° ទៅ 45° និងការថែទាំមាត់) ឧប្បត្តិហេតុហាក់ដូចជាមិនមានការថយចុះទេ ហើយបន្ទុកផ្នែកវេជ្ជសាស្រ្តដែលពាក់ព័ន្ធនៅតែខ្ពស់ខ្លាំង។

ថ្នាំអង់ទីប៊ីយោទិចដែលស្រូបចូលត្រូវបានប្រើដើម្បីព្យាបាលការឆ្លងមេរោគផ្លូវដង្ហើមរ៉ាំរ៉ៃចាប់តាំងពីទសវត្សរ៍ឆ្នាំ 1940 ។ ដោយសារតែវាអាចបង្កើនការផ្តល់ថ្នាំដល់ទីតាំងគោលដៅនៃការឆ្លងមេរោគ (ពោលគឺផ្លូវដង្ហើម) និងកាត់បន្ថយផលប៉ះពាល់ជាប្រព័ន្ធ វាបានបង្ហាញពីតម្លៃនៃការអនុវត្តដ៏ល្អនៅក្នុងជំងឺផ្សេងៗ។ ថ្នាំអង់ទីប៊ីយោទិចដែលស្រូបចូល ពេលនេះត្រូវបានអនុម័តដោយរដ្ឋបាលចំណីអាហារ និងឱសថសហរដ្ឋអាមេរិក (FDA) និងទីភ្នាក់ងារឱសថអឺរ៉ុប (EMA) សម្រាប់ប្រើក្នុងជំងឺដុំពកស៊ីស។ ថ្នាំអង់ទីប៊ីយោទិចដែលស្រូបចូលអាចកាត់បន្ថយយ៉ាងសំខាន់នូវការផ្ទុកបាក់តេរី និងភាពញឹកញាប់នៃការធ្វើឱ្យកាន់តែធ្ងន់ធ្ងរនៅក្នុង bronchiectasis ដោយមិនបង្កើនព្រឹត្តិការណ៍មិនល្អជារួម ហើយការណែនាំបច្ចុប្បន្នបានទទួលស្គាល់ពួកគេថាជាការព្យាបាលដំបូងសម្រាប់អ្នកជំងឺដែលមានការឆ្លងមេរោគ pseudomonas aeruginosa និងការធ្វើឱ្យកាន់តែធ្ងន់ធ្ងរជាញឹកញាប់។ ថ្នាំអង់ទីប៊ីយោទិចដែលស្រូបចូលក្នុងកំឡុងពេលវះកាត់នៃការប្តូរសួតក៏អាចត្រូវបានគេប្រើជាថ្នាំបន្ថែម ឬថ្នាំការពារផងដែរ [11,12] ។ ប៉ុន្តែនៅក្នុងគោលការណ៍ណែនាំ VAP របស់សហរដ្ឋអាមេរិកឆ្នាំ 2016 អ្នកជំនាញបានខ្វះទំនុកចិត្តលើប្រសិទ្ធភាពនៃថ្នាំអង់ទីប៊ីយោទិចដែលស្រូបចូលដោយ adjuvant ដោយសារតែខ្វះការសាកល្បងដែលគ្រប់គ្រងដោយចៃដន្យដ៏ធំ។ ការសាកល្បងដំណាក់កាលទី 3 (INHALE) ដែលត្រូវបានបោះពុម្ពក្នុងឆ្នាំ 2020 ក៏បរាជ័យក្នុងការទទួលបានលទ្ធផលវិជ្ជមានផងដែរ (ស្រូបថ្នាំ Amikacin ជួយថ្នាំអង់ទីប៊ីយោទិចតាមសរសៃឈាមសម្រាប់ការឆ្លងមេរោគបាក់តេរី Gram-negative ដែលបង្កឡើងដោយអ្នកជំងឺ VAP, ពិការភ្នែកពីរដង, ចៃដន្យ, placebos គ្រប់គ្រង, ការសាកល្បងប្រសិទ្ធភាពដំណាក់កាលទី 3, សរុបចំនួន 807 + ការព្យាបាលដោយថ្នាំសម្រាប់អ្នកជំងឺ 10, ថ្ងៃ) ។

នៅក្នុងបរិបទនេះ ក្រុមដែលដឹកនាំដោយអ្នកស្រាវជ្រាវមកពីមជ្ឈមណ្ឌលទេសចរណ៍នៃសាកលវិទ្យាល័យក្នុងតំបន់ (CHRU) ក្នុងប្រទេសបារាំងបានអនុម័តយុទ្ធសាស្រ្តស្រាវជ្រាវផ្សេងគ្នា និងបានធ្វើការសាកល្បងប្រសិទ្ធភាពដែលត្រូវបានគ្រប់គ្រងដោយអ្នកស៊ើបអង្កេត ពហុមជ្ឈមណ្ឌល ពិការភ្នែកទ្វេ និងចៃដន្យ (AMIKINHAL) ។ ស្រូបអាមីកាស៊ីន ឬថ្នាំ placebo សម្រាប់ការបង្ការ VAP ត្រូវបានប្រៀបធៀបក្នុង 19 icus នៅប្រទេសបារាំង [13] ។

អ្នកជំងឺពេញវ័យសរុបចំនួន 847 នាក់ដែលមានខ្យល់អាកាសរាតត្បាតចន្លោះពី 72 ទៅ 96 ម៉ោងត្រូវបានគេកំណត់ដោយចៃដន្យ 1: 1 សម្រាប់ការស្រូបថ្នាំអាមីកាស៊ីន (N = 417,20 mg/kg ទំងន់រាងកាយល្អបំផុត, QD) ឬការស្រូប placebo (N = 430, 0.9% sodium chloride ស្មើនឹង 3 ថ្ងៃ)។ ចំណុចបញ្ចប់ចម្បងគឺជាវគ្គដំបូងនៃ VAP ចាប់ពីការចាប់ផ្តើមនៃកិច្ចការចៃដន្យដល់ថ្ងៃទី 28 ។

លទ្ធផលនៃការសាកល្បងបានបង្ហាញថានៅ 28 ថ្ងៃអ្នកជំងឺ 62 នាក់ (15%) ក្នុងក្រុម amikacin បានបង្កើត VAP ហើយអ្នកជំងឺ 95 នាក់ (22%) នៅក្នុងក្រុម placebo បានបង្កើត VAP (ភាពខុសគ្នានៃការរស់រានមានជីវិតជាមធ្យមមានកំណត់សម្រាប់ VAP គឺ 1.5 ថ្ងៃ; 95% CI, 0.6 ~ 2.5; P = 0.004) ។

ទាក់ទងនឹងសុវត្ថិភាព អ្នកជំងឺ 7 នាក់ (1.7%) នៅក្នុងក្រុម amikacin និងអ្នកជំងឺ 4 នាក់ (0.9%) នៅក្នុងក្រុម placebo បានជួបប្រទះនូវផលវិបាកធ្ងន់ធ្ងរដែលទាក់ទងនឹងការសាកល្បង។ ក្នុងចំណោមអ្នកដែលមិនមានរបួសតម្រងនោមស្រួចស្រាវនៅពេលចៃដន្យ អ្នកជំងឺ 11 នាក់ (4%) ក្នុងក្រុមអាមីកាស៊ីន និងអ្នកជំងឺ 24 នាក់ (8%) ក្នុងក្រុម placebo មានរបួសតម្រងនោមស្រួចស្រាវនៅថ្ងៃទី 28 (HR, 0.47; 95% CI, 0.23 ~ 0.96) ។

ការសាកល្បងព្យាបាលមានចំណុចសំខាន់បី។ ជាដំបូង ទាក់ទងនឹងការរចនាការសិក្សា ការសាកល្បង AMIKINHAL គូរលើការសាកល្បង IASIS (ការសាកល្បងចៃដន្យ ពិការភ្នែកពីរដង ការគ្រប់គ្រងដោយ placebo ប៉ារ៉ាឡែល ដំណាក់កាលទី 2 ដែលពាក់ព័ន្ធនឹងអ្នកជំងឺ 143 នាក់)។ ដើម្បីវាយតម្លៃសុវត្ថិភាព និងប្រសិទ្ធភាពនៃ amikacin - fosfomycin inhalation system ការព្យាបាលជាប្រព័ន្ធនៃការឆ្លងមេរោគបាក់តេរីក្រាមអវិជ្ជមានដែលបណ្តាលមកពី VAP) និងការសាកល្បង INHALE ដើម្បីបញ្ចប់ជាមួយនឹងមេរៀនលទ្ធផលអវិជ្ជមានដែលបានរៀន ដែលផ្តោតលើការការពារ VAP ហើយទទួលបានលទ្ធផលល្អ។ ដោយសារតែលក្ខណៈនៃអត្រាមរណៈខ្ពស់ និងការស្នាក់នៅក្នុងមន្ទីរពេទ្យយូរចំពោះអ្នកជំងឺដែលមានខ្យល់ចេញចូល និង VAP ប្រសិនបើការស្រូប amikacin អាចទទួលបានលទ្ធផលខុសគ្នាខ្លាំងក្នុងការកាត់បន្ថយការស្លាប់ និងការស្នាក់នៅក្នុងមន្ទីរពេទ្យចំពោះអ្នកជំងឺទាំងនេះ វានឹងមានតម្លៃសម្រាប់ការអនុវត្តគ្លីនិក។ ទោះបីជាយ៉ាងណាក៏ដោយ ដោយសារភាពខុសប្រក្រតីនៃការព្យាបាល និងការថែទាំយឺតក្នុងអ្នកជំងឺម្នាក់ៗ និងមជ្ឈមណ្ឌលនីមួយៗ មានកត្តាមួយចំនួនដែលអាចរំខានដល់ការសិក្សា ដូច្នេះវាក៏អាចពិបាកក្នុងការទទួលបានលទ្ធផលវិជ្ជមានដែលបណ្តាលមកពីថ្នាំអង់ទីប៊ីយោទិចស្រូបចូលផងដែរ។ ដូច្នេះ ការសិក្សាគ្លីនិកដែលទទួលបានជោគជ័យ ទាមទារមិនត្រឹមតែការរចនាការសិក្សាដ៏ល្អឥតខ្ចោះប៉ុណ្ណោះទេ ថែមទាំងការជ្រើសរើសចំណុចបញ្ចប់បឋមដែលសមស្របផងដែរ។

ទីពីរ ទោះបីជាថ្នាំអង់ទីប៊ីយោទិច aminoglycoside មិនត្រូវបានណែនាំជាថ្នាំតែមួយនៅក្នុងគោលការណ៍ណែនាំរបស់ VAP ក៏ដោយ អង់ទីប៊ីយ៉ូទិក aminoglycoside អាចគ្របដណ្តប់ភ្នាក់ងារបង្កជំងឺទូទៅនៅក្នុងអ្នកជំងឺ VAP (រួមទាំង pseudomonas aeruginosa, acinetobacter ជាដើម) ហើយដោយសារតែការស្រូបយកមានកម្រិតនៅក្នុងកោសិកា epithelial សួត កំហាប់ខ្ពស់នៅកន្លែងនៃការឆ្លងមេរោគ និងប្រព័ន្ធទាប។ ថ្នាំអង់ទីប៊ីយោទិច Aminoglycoside ត្រូវបានគេពេញចិត្តយ៉ាងទូលំទូលាយក្នុងចំណោមថ្នាំអង់ទីប៊ីយោទិចដែលស្រូបចូល។ ក្រដាសនេះគឺស្របជាមួយនឹងការប៉ាន់ប្រមាណដ៏ទូលំទូលាយនៃទំហំប្រសិទ្ធភាពនៃការគ្រប់គ្រងតាមទ្វារមាសនៃ gentamicin នៅក្នុងគំរូតូចៗដែលបានបោះពុម្ពផ្សាយមុននេះ ដែលបង្ហាញរួមគ្នាអំពីឥទ្ធិពលនៃអង់ទីប៊ីយ៉ូទិក aminoglycoside ដែលស្រូបចូលក្នុងការការពារ VAP ។ វាគួរតែត្រូវបានគេកត់សម្គាល់ផងដែរថាភាគច្រើននៃការគ្រប់គ្រង placebo ដែលត្រូវបានជ្រើសរើសនៅក្នុងការសាកល្បងទាក់ទងនឹងថ្នាំអង់ទីប៊ីយោទិចដែលស្រូបចូលគឺជាទឹកអំបិលធម្មតា។ ទោះបីជាយ៉ាងណាក៏ដោយ ដោយពិចារណាថាការស្រូបចូលតាមអាតូមនៃទឹកអំបិលធម្មតាអាចដើរតួនាទីជាក់លាក់ក្នុងការរំលាយកំហាក និងជួយដល់ការបន្ទោរបង់ អំបិលធម្មតាអាចបណ្តាលឱ្យមានការរំខានជាក់លាក់ក្នុងការវិភាគនៃលទ្ធផលសិក្សា ដែលគួរត្រូវបានពិចារណាយ៉ាងទូលំទូលាយនៅក្នុងការសិក្សា។

លើសពីនេះ ការសម្របខ្លួនក្នុងតំបន់នៃថ្នាំ HAP/VAP គឺមានសារៈសំខាន់ ក៏ដូចជាការបង្ការអង់ទីប៊ីយ៉ូទិកផងដែរ។ ក្នុងពេលជាមួយគ្នានេះ ដោយមិនគិតពីរយៈពេលនៃការចាក់បញ្ចូលបំពង់ទេ បរិស្ថានវិទ្យានៃ ICU ក្នុងតំបន់គឺជាកត្តាហានិភ័យដ៏សំខាន់បំផុតសម្រាប់ការឆ្លងមេរោគជាមួយបាក់តេរីដែលធន់នឹងថ្នាំច្រើនប្រភេទ។ ដូច្នេះ ការព្យាបាលបែបអក្ខរាវិរុទ្ធគួរតែយោងទៅលើទិន្នន័យអតិសុខុមប្រាណរបស់មន្ទីរពេទ្យក្នុងស្រុកឱ្យបានច្រើនតាមតែអាចធ្វើទៅបាន ហើយមិនអាចយោងដោយងងឹតងងល់ចំពោះការណែនាំ ឬបទពិសោធន៍របស់មន្ទីរពេទ្យកម្រិតឧត្តមសិក្សានោះទេ។ ក្នុងពេលជាមួយគ្នានេះ អ្នកជំងឺធ្ងន់ធ្ងរដែលត្រូវការខ្យល់ចេញចូលច្រើនតែត្រូវបានផ្សំជាមួយនឹងជំងឺពហុប្រព័ន្ធ ហើយក្រោមសកម្មភាពរួមបញ្ចូលគ្នានៃកត្តាជាច្រើនដូចជាស្ថានភាពស្ត្រេស ក៏អាចមានបាតុភូតនៃអតិសុខុមប្រាណក្នុងពោះវៀនឆ្លងទៅសួតផងដែរ។ ភាពខុសប្រក្រតីខ្ពស់នៃជំងឺដែលបង្កឡើងដោយភាពជ្រុលនិយមខាងក្នុង និងខាងក្រៅក៏កំណត់ថាការផ្សព្វផ្សាយគ្លីនិកខ្នាតធំនៃអន្តរាគមន៍ថ្មីនីមួយៗគឺជាផ្លូវដ៏វែងឆ្ងាយដែលត្រូវទៅ។